お客様情報をご入力ください

お名前（ひらがな）*

電話番号 *

メールアドレス *

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
@shiga-biyou.jp

第1希望日時 *

　 101112131415161718時 001020304050分

第2希望日時 *

　 101112131415161718時 001020304050分

第3希望日時

　 101112131415161718時 001020304050分

希望施術メニュー *

レーザー治療（トーニング、フラクショナル、シミスポット）光治療（IPLカスタマイザー）痩身（内服、マンジャロ、脂肪冷却）ニキビ・ニキビ跡（外用、内服、ピーリング、ダーマペン）脱毛美容点滴・プラセンタ注射LDM（エレクトロポレーション）ボトックス注射ヒアルロン酸注入美容内服ピアス（耳たぶ、ヘリックス）詳細へどちらか記入お願いしますAGA・ED治療薬アートメイクその他

※「その他」を選択された方は、お悩みやご希望のお施術の詳細にご希望をお書きください

お悩みやご希望のお施術の詳細 *

【ご予約に際して】
・無料カウンセリング日時の確定については、当クリニックスタッフよりメールもしくはお電話にてご連絡いたします。
・予約状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
・ご予約の変更、キャンセルについてはこのページからできません。お電話にてご連絡をお願い致します。

内容をご確認のうえ、プライバシーポリシーに同意いただける場合はチェックをお願いします。

同意します